Для закрепления основных этапов сбора информации о пациенте предлагаю Вам составить схему «Расспрос пациента»

Схема «Расспрос пациента»
Сбор информации о пациенте
Дата и время поступления
Группа крови, резус-фактор
ФИО больного
Возраст
Пол
Профессия и место работы / учебы
Телефон
Диагноз при поступлении
Информация о страховой компании
Транспортировка пациента (ходит сам, сидя на каталке, лежа на носилках)
Выяснение жалоб
Что Вас беспокоит?
Что привело Вас в больницу?
Какие у Вас проблемы со здоровьем?
В какой области возникают неприятные ощущения?
С чем связаны неприятные ощущения?
Отмечаются ли какие-нибудь предрасполагающие факторы?
Какова динамика неприятных ощущений: усиливаются или уменьшаются?
Какие факторы влияют на течение, усиливают / уменьшают боль или дискомфорт?
Имеют ли место общие проявления болезни: слабость, лихорадка, озноб, головные боли, раздражительность, расстройства аппетита, жажда, потеря массы тела?
Как болезнь отразилась на Вашей жизни, физической и социальной активности?
При наличии боли выясняют следующие детали:
– локализация боли;
– характер боли (Что напоминает?);
– длительность болевого приступа, возможная причина появления (Сколько длится? При каких обстоятельствах возникает?);
– интенсивность боли (Насколько она сильна?);
– факторы, усиливающие или снимающие болевые ощущения: стресс, физическая нагрузка, прием лекарственных средств, переохлаждение и др.;
– иррадиация – распространение болевых ощущений (Куда отдает?);
– сопутствующие симптомы (одышка, артериальная гипертензия, головокружение, расширение зрачков, вынужденная поза, характер мимики и т.д.).
Сбор анамнеза болезни
Время начала заболевания (В течение какого времени считаете себя больным?);
Обстоятельства начала заболевания (Где и при каких обстоятельствах заболел впервые? Какие факторы предшествовали началу заболевания?);
Первоначальные признаки заболевания (С каких признаков началось заболевание?);
Динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее проявление всех признаков заболевания;
Частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
Результаты диагностических мероприятий (Какие диагнозы были поставлены ранее?)
Результаты проводившегося ранее лечения; препараты, которые больной принимал и принимает сейчас (название, эффективные дозы, побочные действия, переносимость, аллергические проявления, эффект проводимой терапии); эффективность использования физиотерапевтических методов лечения;
Наличие инвалидности, ее давность;
Трудоспособность за период заболевания.
Сбор анамнеза жизни
Социальное положение семьи, в которой родился пациент: особенности развития в детском возрасте (рост, масса тела), успехи в учебе, время появления вторичных половых признаков, детские болезни, простудные заболевания (Какие? Частота? Длительность?);
Образование и трудовой компонент: С какого возраста, кем и где начал работать? Какое получил образование? Кем пошел работать дальше (место работы – должность)? Каковы условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и эмоциональное перенапряжение)?
Профессиональные вредности (вдыхание пыли, воздействие радиации, вибрации, свинца, ртути, паров растворителей, бериллия и других вредных факторов);
Материально-бытовые условия: площадь помещений, характеристика, наличие удобств, количество проживающих; особенности и качество питания;
Перенесенные заболевания:
Есть ли у Вас какая-либо аллергия? Фактор возникновения аллергии? Периодичность возникновения аллергических реакций?
Ставили ли Вам когда-нибудь диагноз «туберкулез»?
Ставили ли Вам когда-нибудь диагноз «гепатит»? Источник инфицирования?
Проводились ли переливания крови?
Были ли у Вас операции, травмы?
Имелись / имеются ли у Вас венерические заболевания?
Наследственные заболевания (родители, братья/сестры, дети):
Артериальная гипертензия;
Сахарный диабет;
Атеросклеротическое поражение сосудов с развитием ишемии;
Алкоголизм, наркомания;
Туберкулез;
Психические расстройства;
Злокачественные опухоли;
Причины смерти родственников;
Вредные привычки, пристрастия (курение, алкоголь, наркотические средства). Вопросы на наличие пристрастия к алкоголю (3 положительных ответа из 4-х – наличие зависимости):
Возникало ли у Вас ощущение того, что следует сократить употребление спиртных напитков?
Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из Вашего окружения говорил Вам о необходимости сокращения употребления алкоголя?
Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением алкоголя?
Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Сведения о функциях половой системы:
Женщины: особенности менструального цикла: время начала, регулярность, обильность, болезненность, длительность; течение беременностей (количество, исходы); время прекращения менструальной функции;
Мужчины: наличие половых дисфункций;
Психологическое состояние больного (оценивается манера поведения, реакция больного на настоящее заболевание)….